Research Registry Enrollment

Captcha:

Diagnóstico:
¿qué tipo de profesional hizo el diagnóstico (por ejemplo, pediatra, psicólogo)?
Fecha del diagnóstico:

La siguiente información permitirá que la Unidad de Participación Investigatoria / Research Participation Core (RPC) identifique con más efectividad los estudios en los cuales los miembros de su familia califiquen para participar. La RPC guarda y maneja toda la información con el mayor respeto y confidencialidad. Todos los datos son archivados en un lugar seguro, accesible solo al personal de RPC.

Su nombre:

Nombre del Primer Padre/Guardián

Nombre:
Apellido:
Calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:

Uno de los siguientes teléfono
Casa:
Trabajo:
Celular:

Correo electrónico:

Raza: Asiático
Negro o Afro Americano
Indio/Nativo Americano o Nativo de Alaska
Otro
Nativo Hawaiano o Isleño del Pacifico
Blanco

Etnia:
Por favor indique el grado escolar más alto que usted ha completado.

Nombre del Segundo Padre/Guardián

Nombre:
Apellido:
Calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Uno de los siguientes teléfono
Casa:
Trabajo:
Celular:

Correo electrónico:

Raza: Asiático
Negro o Afro Americano
Indio/Nativo Americano o Nativo de Alaska
Otro
Nativo Hawaiano o Isleño del Pacifico
Blanco

Etnia:
Por favor indique el grado escolar más alto que usted ha completado.

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Internet
Laboratorio de investigación Waisman (especificar)
Otra (especificar)
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Amigo, familiar o vecino
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Por favor complete la siguiente información sobre los niños(as) que desea inscribir en el registro. Con el fin de asignar a su familia a estudios para los que sea elegible, nos ayudaría saber la naturaleza de la condición médica o necesidades especiales de sus hijos(as).

Nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Primer padre/guardián parentesco del niño: Otro:
Segundo padre/guardián parentesco del niño: Otro:

Raza: Asiático
Negro o Afro Americano
Indio/Nativo Americano o Nativo de Alaska
Otro
Nativo Hawaiano o Isleño del Pacifico
Blanco

Etnia:

¿Tiene su hijo(a) una discapacidad del desarrollo o diagnóstico?

Diagnóstico	Quien diagnosticó	Cuando

¿Está su hijo regularmente expuesto a algún otro idioma además de ingles?
Si estuviera expuesto, ¿a que idioma?
¿Cuantos días a la semana? :
¿Cuantas horas al día? :
¿Desde que edad (en meses)? :

Commentarios: Si uno de sus niños(as) tiene problemas médicos que puedan interferir con su habilidad de participar en un estudio, por favor descríbalos aquí. También incluya cualquier pérdida auditiva que tenga.

Waisman Center Research Registry